hmy1957

時間：96年6月10日

地點：法鼓山安和分院

主講：許禮安醫師

第一部份:生命與死亡的意義

「生、老、病、死」是人生的過程，老和病或許不是每個人都會有，但生和死卻是每個人必經之路，每個人遲早都得面對死亡。萬事萬物緣起緣滅，而不生不滅是絕不可能的。

◎   生命何時開始?

肉體生命何時開始?「人的生命開始於受孕的剎那間？」在這剎那中受精卵可能變成水泡狀或肉樣的胎塊，也可能便成惡性腫瘤；另外受精卵也可能變成一個生命，亦或變成兩個獨立的生命﹝雙胞胎﹞，但卻來自同一個受精卵。

精神生命﹝靈魂﹞何時開始？怎樣才算是完整的生命呢？植物人算嗎？沒有人可以說出標準答案。

對於生命的註解--許醫師強調：「沒有人有權利決定別人的生命，這是生命的自主權。」

◎  死亡的定義

     生命何時結束？目前世界通用的有下列三種定義：

1.  心肺死〈cardiopulmonary death〉：心臟停止跳動，肺藏喪失功能而停止呼吸。

2.  腦死〈brain death〉：意識停止活動，心肺功能正常。

3.  腦幹死〈brain stem death〉：生命中樞停止，無法自行心跳呼吸。

不論採用何種定義，許醫師認為一定會有遺珠之憾，因為死亡是一個連續的過程，是一條不歸路，是處於無可退轉的境地。至於「死後復生」或「瀕死經驗〈Near-Dearth Experience〉」之情況有如撞到死亡之牆又彈回來，沒有死成功，牆後仍是未知之地，許醫師認為兩者和真正的死亡雖類似，但或許根本是完全不同的兩回事。

◎  死亡的意義

死亡的意義至少數百種或千萬種，許醫師略為分類如下：

1.  死亡是幻象與生命的延伸。

2.  死亡是生命的無可避免與殘酷無情的事實。

3.  死亡是生命的解釋與補償〈或贖罪〉。

4.  死亡是生命的危機與失敗。

許醫師認為死亡的意義對每個人而言都不盡相同，每個人都在用自己的一生寫出生命和死亡的意義，任何人無法取代、抹滅，因為沒有任何人有權力決定別人的死亡。

◎  對死亡的反省，珍惜自己現在所擁有的「神通」

醫護人員的職責應是解除病人的痛苦，而不是讓病人痛苦的死亡。醫護人員所學本是為了治病救命，當疾病已不治、性命已無救，至少我們能做到照顧於陪伴，將生命的自主權交給病人，尊重及陪伴病人走完人生的旅途舞台，並陪家屬度過悲傷的歷程。

許醫師舉例說到人稱「水果師」的廣欽老和尚，有一次某個奇怪訪客逼問他：「你到底有沒有神通？」老人家滿臉神祕的回答說：「有。」停頓了一下又說：「我有吃就會通，沒吃就不通。」這就是神通!當看見病人連大小便、上下床..都得期待所謂「神通」時，我們就更應珍惜自己現在所擁有的「神通」。

◎尊嚴死與安樂死

*安寧療護強調「安樂活」

許醫師說安寧療護他反對安樂死，而應該要讓病人可以「安樂活」！病人尋求安樂死是因為太痛苦，希望能早點解脫，安寧療護盡可能提供合乎病人需求的照護方式，並非不給予醫療與護理照顧，或刻意結束病人的生命。

安寧療護希望協助末期病人度過最後一段安適、有意義、有品質的生活，因此盡一切努力照護病人，讓他們可以安樂地活到最後一刻，所以「安樂活」才是安寧療護的真正目標。安寧療護的目的就是讓一個人的生命得到最大的尊重，讓他最後的生命力還能表現出來。所謂「生時燦似夏花，死時美如秋葉。」

安寧療護之佛教精神

第二部份：瀕死現象與處理

我們心愛的親人在癌症末期瀕臨死亡時，可能會出現一些所謂的「瀕死現象（症狀）」，除非很有經驗，否則常令人不知所措，而且對於自己和家人都是一段很難熬的時光。此時醫護人員若能預先解說「瀕死症狀」，並且教導如何使臨終病人更舒適，則可以幫助我們準備、預期和瞭解在生命最後階段時的現象及處理方式。至於是否需要告知病人或是只要告知家屬？必須考慮病人的精神需求：包括宗教、信仰、與死亡的認知。此外除了必須支持家庭（病人與親友）之外，還要支持醫療團隊工作人員，以免造成事後的困擾或痛苦。

《注意》病人並非同時出現所有的症狀，而且不是所有的症狀都會出現。

◎  瀕死症狀

一、疼痛

癌症病人疼痛處理的目標是預防或完全控制疼痛。主要的障礙來自於醫師、護理人員、病人、或家屬的忽視與偏見。在醫護人員方面，要注意的是：必須辨別疼痛的原因（生理、行為、或精神上的），不能以安慰劑欺騙病人，止痛劑無效通常是因為使用劑量不夠，藥物必須依照規律間隔給予，不要考慮成癮的問題（特別是癌症末期病人已來日無多）。在病人與家屬方面，通常害怕藥物成癮，所以坦誠溝通很重要。

※使用止痛藥的三大原則

1.     依照時間：規則使用，在前一劑量藥效消失之前約一小時就須給予下一劑量。要控制到沒有疼痛，而不是等到痛起來才吃藥，以免緩不濟急。

2.     依照階梯：止痛藥使用依照世界衛生組織的三階段止痛藥給予。

3.     經由口服：注射是不得已才用的方法。

給藥途徑的優先次序是口服、肛門塞劑、皮下注射、靜脈或肌肉注射，在國內則不盡然，可能口服之後就是注射了。口服是比較方便、便宜、有獨立感與自主權的給藥方式。只有在病人無法口服或急性疼痛需快速緩解時才考慮注射方式給藥。因為重複的打針，不論是皮下、肌肉、或扎血管，都會增加病人的痛苦。

※副作用

     副作用需提前預防。最有效劑量是能解除疼痛而不致造成無法忍受的副作用。常見的副作用有便祕、噁心、鎮靜、昏沈等，少見的副作用有小便困難、譫妄、呼吸抑制等。

便祕是因為嗎啡會減緩腸蠕動、增加直腸張力、減少大腸黏膜的分泌，而導致硬便難解。使用嗎啡止痛藥須同時預防便祕，可使用軟便劑、賦型劑、自然飲食纖維、多喝水等方法。噁心嘔吐可在出現症狀時才用止吐藥，通常很快就緩解，有效之後二週即可停用止吐藥。鎮靜與昏沈發生在開始用藥或明顯增加劑量之後24~48小時，可在狀況穩定後2~3天產生適應。在穩定狀況下，若病人仍舊鎮靜與昏沈，需考慮其他原因。

小便困難可教導病人膀胱按摩、熱敷及坐式解尿，當病人陷入昏迷狀態且無法自行排尿，才可考慮放置導尿管。呼吸抑制很少出現。若出現呼吸抑制現象，即每分鐘呼吸次數小於六下，先停止使用嗎啡，同時給予嗎啡的拮抗劑（解藥）可立即恢復正常呼吸，不須擔心病人因嗎啡過量產生呼吸抑制而提早死亡。

※行為療法與物理治療

      包括催眠、引導想像、生物迴饋治療、放鬆治療、靜坐、冥想等等方法，在此不詳述，但只要病人接受、有足夠體力、且願意嘗試，則可能有助於疼痛控制。物理治療則應選擇適當的病人，再決定刺激的方式，包括電刺激、經皮刺激、針灸、指壓與穴位按摩等方法。

在病人的最後二天病人多半會有新疼痛產生。因為無法口服止痛藥造成的不安與痛苦，可使用皮膚貼片、舌下含服、靜脈或肌肉注射、皮下灌注等方式給予止痛藥。

褥瘡的疼痛可使用膠狀的麻醉劑局部塗抹。膀胱脹痛可置放導尿管。移動病人或翻身等動作造成的疼痛，則需向病人詳述要作的事，然後溫柔相待，必要時給予短效強力止痛藥。

二、呼吸症狀

喘是快速呼吸加上焦慮，此時輕柔的手和聲音可解除焦慮，冷空氣（開窗或使用風扇）會有幫助，氧氣可用於發紺病人，這些都可減輕喘的症狀。另外可使用抗焦慮劑。喘不過氣的感覺可利用嗎啡降低呼吸速率的作用而解除。已用嗎啡止痛的病人通常需增加劑量以達降低呼吸速率的作用。呼吸恐慌發作是喘的急性發作，此時須讓病人緩慢且深深的呼吸。嚴重急性哮吼可能是因為腫瘤出血或壓迫氣管所致，可注射鎮定劑使病人入睡。

瀕死喉聲（Death rattle），是因為身體功能衰退而不能清除口咽及氣管分泌物所致。此時須向家屬解釋，讓病人半坐躺，使用抗膽鹼藥物皮下注射或皮膚貼片。瀕死病人的急促且大聲呼吸，其呼吸快速達每分鐘30到50次，而且胸腹肌肉劇烈運動，此時使用嗎啡靜脈注射可降低呼吸速率。

三、譫妄

在死前有時病人會出現譫妄或病人有嚴重神智變化，且持續一週以上。玼時需考慮腦轉移、代謝性腦病變、電解質不平衡、營養異常、或敗血症等因素。症狀在下午及晚上會更嚴重。病人的躁動不安需找出可治療原因：未解決疼痛、膀胱或直腸漲、腦缺氧、喘及因虛弱而無力移動等。

「末期憤怒（terminal anguish）」是病人長期未解決的情緒問題及人際衝突，或長期隱藏的不快樂記憶（帶有罪惡感）。病人會有呻吟、長吁短嘆、坐立不安、唉聲嘆氣、甚至哭泣悲傷等現象。此時給較強鎮定劑讓病人休息可能有幫助，但仍需適時找出原因再想法化解才是釜底抽薪之計。

四、大出血

      鎮定劑及嗎啡（注射針劑）抽好備用，以便隨時給予病人鎮靜及止痛。使用紅色或深色的毛巾擦拭血跡。陪伴病患並且握著他的手。嚴重急性的吐血、便血、陰道出血等，以同樣方式處理。

◎  臨終現象

《狀況1》睡眠的時間越來越長且不易叫醒，對於人、事、時、地、物混淆不清。

《說明》這是因為體內代謝的機能衰敗造成。病人能睡得著，至少表示沒什麼痛苦。此時不要刻意叫醒病人，非急事要事儘量不要打擾。若病人清醒時，則須尊重病人的決定或心願。大多數病人都會希望見到最親愛的人陪伴在身邊。神智不清也有可能是因為電解質不平衡或癌症轉移到腦部等原因所致，醫護人員會仔細分辨並予以處理。

《行動》當他比較清醒時多和他溝通，提醒他時間和地點，並幫他認出周遭的人，讓他熟悉或喜愛的人事物圍繞在他的身邊。

《狀況2》大小便失禁。手腳漸冷冰，而且身體的靠床側膚色漸深或出現紫斑。

《說明》由於神經肌肉系統的失控及血液循環變慢所致。如果病人有留置尿管，可能尿液顏色會改變或尿量減少，這是因為腎功能變差的緣故。有些癌症病人有腦部或脊椎轉移或已昏迷無法自行翻身，此時仍需定時為病人翻身（約兩小時一次），以免出現褥瘡（壓瘡）而增加病人的痛苦。

《行動》鋪上防污的床墊，注意皮膚護理，使用尿套或導尿管（需要灌洗以避免阻塞）。以毛毯為病人保暖，勿使用電熱毯以免過熱造成傷害。定時的翻身而且偶爾給手腳溫柔的移動或按摩，這是家屬可為病人做的事。

《狀況3》出現「瀕死喉聲」：嘎嘎聲，格咯格咯的喉嚨聲。

《說明》因水份較少的緣故，呼吸道的分泌物較黏稠，不易咳出，而且排痰功能逐漸喪失，可能會有黏液積在喉嚨而產生吵雜的呼吸聲，即使加以抽吸仍不易抽出，就是所謂的「瀕死喉聲」。

《行動》翻身使其側臥，把床頭搖高，或用枕頭把頭墊高。如果病人想吞嚥，可以給冰塊或濕冷的棉球或紗布含著，可以解除病人的渴感。使用濕冷的蒸氣也可以使分泌物更稀，易於咳出。

《狀況4》疼痛或症狀的控制可能會更困難。病人可能越來越沒有食慾。

《說明》如果止痛藥無法止痛，可以請醫護人員處理。另外不須擔心病人會餓死身體自有分寸，當不需要這麼多營養時，自然就會食慾不振、食不下嚥。 如果勉強病人進食反而會增加病人的負擔與痛苦。

《行動》大方給予病人醫師所開止痛藥，試著按摩他的背或疼痛的部位，學習一些幫助病人放鬆的方法。不勉強病人進食，給予他所要求的即可。

《狀況5》病人的呼吸型態不規則，可能有呼吸暫停現象或張口呼吸。

《說明》這是因為血液循環減慢及呼吸衰竭的關係。

《行動》把床頭搖高或用枕頭把頭墊高。以溼巾或棉棒溼潤他的口腔，每30分到兩小時以護唇膏保持嘴唇的溼潤，病人睡著時以溼紗布遮蓋口部。

◎臨死覺知

《狀況》躁動不安而拉緊床單，看到一些幻影或說出奇怪的話。

《說明》可能是瀕死症狀，但也有可能是所謂「臨死覺知」。

許醫師在安寧病房的照顧經驗，將「臨死覺知」分為三類。第一種（最高段的）病人，能「自知時至」，主動告訴家屬或醫護人員：還有幾天或指出某月某日將會死亡，而且真是「鐵口直斷」。第二種病人「若有所見」，看見已往生親戚朋友來看他或說要帶他走，沒多久就去了。第三種病人「若有自覺」，在生命最後幾天會吵著要回家，回到家有時病情會稍微好轉，一般常說「迴光返照」，然後時候一到就永別了。這些都是「臨死覺知」。

這並非「怪力亂神」或「危言聳聽」，在美國也有「臨死覺知」的例證，有興趣者可以參考正中書局出版的「最後的禮物」一書。以上的現象在安寧病房的臨床照顧上都實際經驗過，而且大都很準確。我們寧可相信病人自己的感覺，因為這是病人的身體與生命，唯有他自己最清楚。因此我們也會提醒家屬：千萬不要以為病人在胡說八道或胡吵亂鬧，若有上述情況要告訴醫護人員處理。

和病人講話時要當作他的聽覺正常，即使病人聽不到。向他解釋正在做的事，說出心內話，鼓勵其他的親友（即使是小孩）也這麼做。溫柔而有耐心的告訴他正確的人時地。提供一個安全舒適的環境，用毛毯蓋住床欄，以免病人碰撞受傷。

◎最後一日

醫護人員的態度反應如果是：「我們已經沒有什麼可以做的了。」那將會令病人及家屬覺得被放棄、絕望與挫折感，應該是：「我們總是可以再為病人做一些事。」「我逐漸學到無力感的重要。在我的生命中，我體驗到無力感；在我的工作中，我與之共存。祕訣是不要害怕它，不要逃開。瀕死的病人知道我們不是上帝，他們要求的只是我們不要拋棄他們。」

安寧療護之母：英國的桑德絲醫師說：「你是重要的，因為你是你。即使活到最後一刻，你仍然是那麼重要！我們會盡一切努力，幫助你安然逝去；但也會盡一切努力，讓你活到最後一刻！」這才是安寧療護的真諦。

我們應該有完整的安寧療護計畫：包括居家處理、醫護協助、門診取藥、危急聯絡等。安寧居家療護需與住院相輔相成，家屬不忍見病人受苦，但不是所有病人都需要住院處理，住院環境也許並不是病人想要的，自己的家才是病人最熟悉最自在的生活與死亡場所。

我們需要死亡準備的理由有二，一來先有心理準備，再者經歷現況演練可以減少慌亂。至於如何知道病人已經死亡：當死亡來臨時，將會見到下列現象：1.沒有呼吸，沒有脈搏（心跳）。2.雙眼瞪著，而且眼皮微微的張開。3.頷關節鬆弛，嘴巴微張。4.搖晃病人沒有反應。5.大小便失禁。

◎臨終衛教事項

1.     教導家屬瀕死症狀處理方法：給予「瀕死症狀」衛教單張。

準備用物：衣服（以寬鬆為原則，壽衣視情況）、尿布、看護墊、鞋襪、特殊用物（手套、帽子、假髮、假牙等）。

2.     宗教事宜：念佛機、往生被、助念人員等。聖經、聖歌錄音帶等。特殊準備則由家屬提出討論。

3.     救護車聯繫（病危出院），助念堂（或太平間）使用規則（院內死亡），如何辦理死亡證明書，出院返家地址電話。

4.     臨終護理事項：拔除身上管線（導尿管、鼻胃管、靜脈管等）、淨身更衣、更換癌症傷口敷料、膠布貼住雙眼（視情況）、繃帶托住下巴（視情況）、化妝（視病人、家屬需求）。若是病危出院則需教導家屬。

5.     其他喪葬事項。

第三部份:安寧居家療護經驗談

安寧緩和醫療是藉由一組受過嚴格專業訓練的團隊工作人員，針對癌症末期病人及其家屬，提供個別性的照顧計畫，滿足病人和家屬身、心、靈的需要。在整個照顧過程中，病人有最大自主權，家屬為全程參與，是一種提昇癌症末期病人與家屬生活品質的全人照顧。

※安寧療護四大原則

1.讓病人舒適：所以要做好症狀控制。癌症末期病人最常見的症狀就是疼痛，要讓病人沒有疼痛，才有生活品質。另外病人會喘、失眠、噁心嘔吐、食欲不振等，所有的症狀都可以經由醫療來控制。雖然其癌症無法治癒，但要讓他在生命的末期沒有身體上的痛苦。

2.要關心病人，真心對待：才能得到病人和家屬的信賴。

3.傾聽和溝通：這需要足夠的人力和時間。

4.讓病人盡量能過日常生活：不要因為生病就只能躺在床上，什麼事都不能做，好像廢人一般。

*安寧療護四全照顧：全人、全家、全程、全隊照顧。

*尊重病人的自主權

對於陪伴安寧療護之病人及家屬分享心情時，可以用給予發問、鼓勵、擁抱..等方式，另外與臨終病人溝通時可使用象徵、音樂、影像及肢體語言，或觸摸、幽默及戲劇等溝通方式。有時運用病人的方言俚語也可以促進溝通。

許醫師說與瀕死者的溝通，是對那些比我們先到人生終點的人們表達的最後尊敬。如果我們有勇氣受邀去分享，我們的生命將更富足且將受到祝福〈那才是我們的修行，而不是去當志工教病人修行〉。

第四部份：從安寧談殯葬文化的改革

    許醫師在安寧療護工作多年，陪伴過約兩千多位病人往生，有人說「生」的最後一筆就是「死」的第一劃，他說「安寧療護的末端正好是殯葬文化的開端」。而因經常徘回在安寧療護的終點，有時會看見殯葬文化的異狀及缺點。

例如：

1.  因安寧療護而看見殯葬文化：許醫師曾看過一個案例是接受安寧療護四全照顧的癌末病人卻在死亡時，因葬儀社的工作人員把亡者抬起來放在推車上時，態度好像是丟垃圾一般，讓在場的家屬看了心都碎了，同時也讓安寧團隊前面所做的圓滿服務就此前功盡棄。許醫師認為即使病人已經往生，在整理及運送大體時也應給予病人尊重才是，切不可粗手粗腳。

2.  生死不同到與地下室的文化：許醫師說醫院有所謂「生死不同道」的政策，就是對病危留一口氣的病人，可以從急診室放行轉送停在門口民營救護車載走，但已經死亡的病人則須經地下室電梯出去，許醫師則質疑那如果在出院在急診室的途中突然停止呼吸的病人又該如何呢？另外為何助念室太平間醫院多半設在地下室等讓人認為難到死亡不可告人與不可見人？

3.  不回家門之原初意義：民間習俗有「在外面斷氣者不得回家門」之說法，跟據許醫師閱讀相關資料及推測，這其實是古代一種檢疫與防疫措施。因如果客死異鄉很可能是瘟疫〈現代稱傳染病〉致死，為防傳染，自然不得進家門。其原初之意義，其實是為了種族繁衍之考量。現今雖然大家都瞭解各種傳染病的傳染途徑，潛意識裡大家還是有這樣的觀念存在。

4.  最佳死亡時刻與魂歸何處：民間習俗有所謂家屬怕病人若在半路往生時，會不知魂飛何處，應在何處招魂；另還有所謂往生時刻最好不要在晚上，因為病人若吃了三餐子孫會變窮等說法。許醫師認為醫師並非是神算師那能算的準，一個人能活多久，不是醫師能控制，醫師只能盡自己的專業本分。

5.  事死如生的禮節與心態：隨著時代的演變及天災人禍的增加，原本大家避而不談的葬儀、以往覺得須隱諱的事情，現在也已逐漸浮上檯面，而且還可以請導演製作廣告，就是所謂「生前契約」。國外也據說有「葬儀超市」。

僅管現今許多葬儀社因同業競爭，已有開始注重形象包裝、注意禮節等良性殯葬文化改革，隨著這些改革的改變，許醫師認為應該加強的是內在心態的調整，最重要的原則是和「安寧療護」一樣：尊重病人的個別性，如此才能達到「事死如生」的最高境界。